姓 名

性别

出生日期

入学年月

学 号

专业

层次

所在院（系）

考生号

年级及班级

身份证号

休学时间

年 月 日至 年 月 日

休学原因

□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □其它原因

休

学

申

请

联系电话： 申请人： 年 月 日

院

(系)

意

见

班主任或辅导员：

负责人（签字、盖章）：

年 月 日

学校学籍管理部门（教务处学工处）意见

经办人：

负责人或（签字、盖章）：

年 月 日

学

校

意

见

分管校（院）长：

年 月 日

学校学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人：

年 月 日